近日，国务院办公厅发布《“十四五”国民健康规划》(以下简称《规划》)。其中，在做优做强健康产业方面，《规划》提出，增加商业健康保险供给。鼓励围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药等增加新型健康保险产品供给，鼓励保险机构开展管理式医疗试点，促进医、险定点合作。
业内人士认为，随着我国人口老龄化进程加快，康复、护理等需求迅速增长，优生优育、婴幼儿照护服务供给亟待加强。增加商业健康保险的供给，不仅可以为国家的医保体系减轻压力，也可以让国民在健康保障方面有更多的选择，尤其是丰富未成年人、老年人和次标体等特定人群的保障供给。这就要求进一步深化医、险合作，建立更紧密的医、险关系，推动健康保险产品和服务创新发展。
增加新型产品供给
《规划》提出，鼓励围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用以及疾病风险评估、疾病预防、中医治未病、运动健身等服务，增加新型健康保险产品供给。
慧择保险经纪首席产品官王寅介绍，目前我国特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用等主要与医疗险产品相结合，如就医范围扩展至公立特需/国际部、私立医院的中高端医疗，保障范围涵盖了Car-T、新型癌症靶向药、进口心脏起搏器/人工关节等，而疾病预防、中医治未病、运动健身等服务主要通过健康管理的概念和手段，更多地以辅助增值服务的方式与保险相结合。
《中国银行保险报》记者了解到，近年来，为满足消费者更高的健康保障需求，多家保险机构推出涵盖上述保障范围和服务的健康保险产品，在支持健康产业发展等方面发挥了积极作用。但是，依然存在产品同质化严重、中高端医疗服务供给较少、部分热销产品的保险责任与基本医保范围高度重合等问题。
“受医学专业门槛限制，保险机构对最新前沿医疗技术的把握还不是那么敏感精准，这需要医疗机构、药品公司、保险公司之间加强交流，共同推出更好的创新型健康保险产品和服务。”昆仑健康保险相关负责人表示。
王寅认为，从需求满足程度来看，健康保险可以突破和进步的空间很大，最需要突破的点就是医疗数据打通并开放给保险公司，从而在产品定价端实现精细化定价，更好地服务差异化人群需求。
探索管理式医疗
《规划》提出，鼓励保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务。在基本签约服务包基础上，鼓励社会力量提供差异化、定制化的健康管理服务包，探索将商业健康保险作为筹资或合作渠道。
事实上，加大与健康管理的融合已成为健康保险的发展趋势。尽管对于管理式医疗目前尚未有统一的定义，但是都认同管理式医疗的内涵是医疗的支付方能够施加规则干预医疗的服务方和使用方，最终提升医疗资源的使用效率和价值。管理式医疗的概念是相对于被动“报销”而言的，是一种主动干预。
作为支付方，保险机构是管理式医疗的重要参与者，也在探寻与医疗服务方的多元化合作形式。
无论是参与管理式医疗还是加大与健康管理的融合，医疗数据的共享都是必要基础。全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼在2022年全国两会期间曾表示，统一的医疗信息平台能提供医保和商保的前置健康管理、精细化定价和风控审核数据支撑，为所有人提供更人性化、更便捷的医疗资源和健康管理服务。他呼吁，将脱敏数据对保险机构开放，以满足其开发新产品和提供健康管理服务的需求。
近年来，保险业内也涌现了一批布局医疗服务机构的垂直整合投资方，包括中国平安、泰康保险集团、阳光保险等。他们通过对医疗服务机构的布局，短期积累经验与数据，长期形成产品创新和成本控制的贡献。
对外经贸大学保险学院院长助理王国军表示，保险机构通过股权合作以及业务合作积极参与管理式医疗，对于多层次的医疗保障体系建设、强化居民风险管理能力都可以发挥更大的作用。未来，保险机构需进一步打通健康产业链，整合医疗资源，形成完善的“保险+健康管理服务”生态。
搭建高水平对接平台
《规划》提出，搭建高水平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台，促进医、险定点合作。加快发展医疗责任险、医疗意外保险，鼓励保险机构开发托育机构责任险和运营相关保险。
王国军认为，从国家层面搭建高水平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台意义重大。这一平台可以为健康保险的产品创新提供服务支撑，对保险机构提高承保理赔效率、降低成本都非常有价值。
上述昆仑健康保险相关负责也认为，这一平台将为医学诊疗手段的创新提供支付支持。将创新治疗手段与创新健康保险相结合，可以为创新治疗手段支付昂贵的费用，从而对治疗手段的创新给予支付支持。医、险对接也可以互相引流，合作共赢。
记者梳理发现，近年来，中国人保、中国人寿、中国太保、泰康保险集团等已与全国各地的上千家医院签署了定点合作协议，包括急救绿色通道、理赔直付、共同管控非医保用药、阻断“黄牛”进医院等合作内容。
但是，这些定点合作主要仍停留在单个医院、单个学科、单个病种的初级探索阶段，全国医疗水平的参差不齐也使得这些尝试主要集中在医疗水平相对发达的地区，主要合作模式也是通过保险产品向定向医院进行患者导流。
在王寅看来，搭建高水平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台，且从一线城市向新一线甚至二线城市逐步布局，如果能够突破现有地域限制，平台发展前景将会更加广阔。(记者 朱艳霞)
